Неклассическое видение психических расстройств

 или

Маленькая дверь и другой мир.

Вместо пролога.

Душа не вещь, а бытие в собственном мире.

К. Ясперс

Летние выходные мы проводим на даче у друзей. Наш ребенок уже вырос и с нами на дачу не приезжает, а сынишка наших друзей, семилетний мальчуган, ждет выходных  с нетерпением, и, приехав на красивой папиной машине «в деревню», с радостью носится по тенистым зарослям родительской дачи. К слову сказать, дача вполне современная. Вместо грядок с помидорами  - газон, для детских игр не  сложенный из веток и старых тряпочек шалаш (как это было в пору моего детства), а  пластиковый детский домик с удобствами в виде скамеечек, с красной пластиковой черепицей на крыше и аккуратными окошками подаренный родителями сыну в начале дачного сезона.

В один из выходных дней, когда мы снова приехали все вместе на дачу и женщины занялись обычным в предобеденное время делом, чисткой картошки, разговор наш скользнул на детскую тему и моя подруга, мама семилетнего сорванца, с тревогой и серьезной заинтересованностью спросила: «Ты, конечно, не психиатр, но я уже не знаю, что и думать, у него есть любые игрушки, какие только можно пожелать, а он все время ходит с палочками или с карандашами. Вот посмотри на него. Мы даже шутим иногда так, на вопрос: «Какие игрушки взять с собой?» можно смело отвечать «Никаких, только карандаши не забыть». Мамино представление о ребячьем счастье напрямую связанное с игрой в дорогие новые игрушки явно шло в разрез тому, как вел себя ее сынишка.

 Мимо нее проходил в это время сын, она остановила его и спросила «Вот скажи, для чего ты ходишь с палочками?» Ребенок широко раскрыл глаза и сказал «Не знаю». «Ну, все же, скажи для чего тебе они, почему ты не играешь с игрушками» – не унималась мама. «Я не знаю» - чуть дрогнувшим голосом ответил испуганный малыш.

Родители ребенка любят и ни в чем ему не отказывают, ему купили дорогие игрушки, какие он только мог бы захотеть. У него действительно нет нужды ни в чем. Нужен самолет – вот он, корабль – пожалуйста, конструктор – несколько разных на любой вкус.

Когда расспрос был окончен и ребенок, выскочив из дома, побежал в сад, наш разговор продолжился. «Знаешь, наверное, нам сложно сразу понять для чего они ему, давай понаблюдаем, что он будет ими делать», - предложила я, - «а вообще мне вспомнилось сейчас, что самураи никогда не остаются без оружия и даже в баню ходят с деревянным мечем – боккеном. Он часто играет в воинов, возможно, он тоже отчасти самурай». Наш разговор немного успокоил встревоженную маму, и мы продолжили предобеденные хлопоты.

Стол накрыли во дворе и ребятишки (хозяйский сын и местные ребята) вились около него. В руках «маленького самурая» была небольшая аккуратно обструганная палочка. Он вероятно нашел ее около старого сарая и теперь везде носил за собой. Постояв некоторое время у стола и подержав палочку в горизонтальном положении над ним, «Маленький Самурай» вдруг загудел как самолет на взлете и палочка в его руках начала плавный взлет. Так они и полетели в глубь сада, к черешне, к которой был привязан большой гамак. Спустя несколько минут «Маленький Самурай» появился возле запертого на большой висячий замок погреба и с серьезным видом начал отпирать это подземелье своим волшебным ключом. Это была все та же палочка. Еще через пару минут он сражался с осой, и его верный меч, его палочка, снова была ему нужна. Она могла превратиться во что угодно и главное, как верный друг, она всегда была рядом, под рукой. Его воображение превращало ее то в самолет, то в ключ, то в меч. В его собственном мире она стала волшебной.

Размышления о Ясперсе.

Современная публичная библиотека предложит вам большое количество разнообразной литературы по различным отраслям человеческих знаний. Сегодня я хочу предложить вам прогулку по одной из моих любимых книжных полк. Она стоит в глубине отдела, ее книги, в твердых переплетах аккуратно выстроены в ряд. На полке лаконичная надпись «Психиатрия». Давайте посмотрим на корешки книг стоящих здесь. «Пограничные психические расстройства», «Клиника психопатий», "История шизофрении", «Систематика эндогенных психозов и их дифференцированная этиология». Любопытно, одна из книг, стоящих здесь называется «Стринберг и Ван Гог». Как вам, наша находка, уважаемый читатель? Похоже, мы нашли с вами книгу не о болезнях, а о людях! А вот и еще одна книга того же автора - «Общая психопатология». Монументальный труд, даже на первый взгляд внушающий трепетное чувство. Ну что ж, первое впечатление неоднозначно.

О Карле Ясперсе уже написано много. Одних авторов он интересует как философ, крупнейший представитель немецкого экзистенциализма, других как преобразователь психиатрии, классик. Мне интересен Ясперс как мыслитель и врач, непосредственно работавший с пациентами и оставивший возможность обратиться к его опыту и его виденью, открытиям, размышлениям, парадоксам.

Портрет на фоне эпохи.

Конец 19 века. В 1887 г., великий химик Марселен Вертело писал: "Во Вселенной больше не осталось тайн". Никаких чудес, никаких сюрпризов. В этой Вселенной с предопределенной судьбой жизнь появилась случайно и развивалась посредством простой игры естественного отбора. Конечный итог этой эволюции - человек, то есть механический и химический конгломерат, снабженный некоей иллюзией - сознанием. Под влиянием этой иллюзии человек изобрел пространство и время - специфические продукты мысли. Если бы ординарному ученому XIX века сказали, что физика в один прекрасный день начнет экспериментально изучать кривизну пространства и обратимость времени - он вызвал бы полицию. Ведь пространство и время не имеют никакого реального существования. Это переменные величины в математике и пища для досужих размышлений философов. Вопреки работам Шарко и Гислопа, всякая идея внечувственного или вневременного восприятия должна с презрением отбрасываться. Нет ничего неизвестного во Вселенной, нет ничего неизвестного в человеке!

С биологией тоже было покончено. Исследования Клода Бернара исчерпали ее возможности, после чего пришли к выводу, что мозг выделяет мысль подобно тому, как печень выделяет желчь. Собирались даже обнаружить эту секрецию и записать ее химическую формулу в соответствии со столь же красивыми шестиугольниками, как у г-на Вертело. Когда стало бы известно, каким образом соединяются шестиугольники углерода, чтобы создать мысль, была бы перевернута последняя страница. Пусть нам дадут работать серьезно! Безумцев - в сумасшедший дом! Таково авторитетное мнение известных культурологов Бержье и Повеля на европейское сознание конца девятнадцатого, начала двадцатого века.

В психиатрии в тот момент, как в медицине в целом господствует биологический подход. В частности, физиологический подход отождествляет психическую болезнь с поражением мозга. Сущность болезни - процесс. Причина болезни может находиться как вовне (экзогенная), так и внутри (эндогенная), например, причина болезни Альцгеймера - вероятно, наследственность. Этому естественно соответствует и физиологический способ лечения (в наше время это таблетки). В своей теоретической части психиатрия тесно связана с физиологией, психофизиологией и т.п.

Современная психиатрия началась, когда началась современная медицина, а последняя началась, когда началась современная наука. Толчок эре науки, несомненно, дало Просвещение. Но практическое становление началось в 19 веке.

Кончился этот период нозологией Крепелина, которая довела мысль о болезни до логического конца: одним результатом этого было поспешное заключение о том, что серьезные психические болезни эндогенны и неизлечимы, другим результатом - тенденция лечить больных против их воли, третьим (в эпоху фашизма, вывод сделан последователями Крепелина) - рекомендация их стерилизовать.

Европейское сознание конца девятнадцатого начала двадцатого века переполнено неоправданным оптимизмом. Сам человек рассматривается как система. Некая конструкция, требующая детального рассмотрения и систематизации. Болезнь, будь то соматическая или психическая, рассматриваются как поломка элементов системы. И далее встает вопрос о починке, приведении сломанной системы в рабочее состояние, приведение к норме.

Ко всему выше сказанному стоит сказать, что идея психического заболевания в той форме, в какой она существовала в науке, предполагает не человеческий статус больного. Неприменимость к нему права - одно свидетельство об этом; то, что к больным относятся часто как к неразумным существам (например, не спрашивают их, хотят ли они лечиться) - другое. Взаимодействия больного и врача никакой другой модели общения врач-больной, кроме той, которая по-другому называется "субъект-объект", не предполагает. Неразумность объекта - предпосылка научного метода. Отсутствие у него свободы и права, право врача не согласовывать с больным свои действия - все это является частью научного метода.

С Крепелином нозологическая эра в психиатрии утвердилась. Его классификация считалась практически воплощением совершенства и в дальнейшем сделалась общепринятой, хотя отдельные авторы продолжают предлагать другие. Сегодня следствием нозологической эры являются периодические выпуски "Международной классификации болезней" (детище Всемирной организации здравоохранения). Согласно естественно-научному подходу болезни следует классифицировать, но на самом деле это проявление объектного взгляда на человека, вписывание его в общую систему представлений о болезни, необходимость поставить диагноз, сводя проявления жизни больного к дифференциально-диагностическим признакам. Статистические исследования имеют широкое распространение и этим доказывается научность знания. Психиатрия стремится объяснить происходящее.

Первое издание «Общей психопатологии» Ясперса датировано 1913 годом. И первое, что отличает взгляд Ясперса от взглядов его современников это его отношение к познаваемости человека. «Психопатология ограничена, ибо индивида совершенно невозможно растворить в психологических понятиях; пытаясь свести личность к типичному и регулярному, мы все больше и больше убеждаемся в том, что в любой человеческой личности кроется нечто непознаваемое. Мы вынуждены удовлетворяться лишь частичным знанием бесконечности, исчерпать которую не в нашей власти».

Определяя фундаментальные понятия психопатологии Ясперс признает тот факт, что не существует основополагающей системы понятий, с помощью которой можно было бы определить человека как такового; нет и теории, которая могла бы исчерпывающе описать человеческое бытие как некую объективную реальность. Поэтому мы, как ученые, должны быть готовы к восприятию любых эмпирических возможностей; нам ни при каких обстоятельствах нельзя сводить «человеческое» к чему-то единому. Мы не располагаем планом целого: вместо этого нам предстоит последовательно обсудить ряд отдельных аспектов, в которых находят проявление реалии психического мира.

Как ученый, стремившийся к научному подходу в своей работе, Ясперс не может отказаться от построения собственных классификаций. Он продолжает использовать принятую в психиатрии терминологию. Но его классификация условна. И хотя он и считает основной задачей изучении патологических явлений, он подчеркивает необходимость также знать, что и как человек переживает вообще; иначе говоря, не сводя к застывшим представлениям и диагнозам стремится рассматривать психическую реальность во всем ее многообразии.

Ясперс замахивается и на такую составляющую научного классического медицинского подхода к болезни, как постановка диагноза, на практике считая его наименее существенным фактором. Придавая ему первоочередное значение, пишет Ясперс, мы тем самым предопределяем исход исследования согласно сложившимся в нашем сознании идеальным представлениям. Но в действительности самым важным является сам процесс анализа. Хаос явлений проясняется в результате нашей последовательной упорядочивающей деятельности, тогда как разного рода «этикетки», выступающие в качестве диагнозов, могут сделать ситуацию еще менее ясной. Психиатрические диагнозы слишком часто перерождаются в бесплодный бег по кругу, в результате которого лишь очень немногое попадает в сферу осознанных, научно обоснованных представлений.

Размышляя о целебном взаимоотношении врача и больного Ясперс говорит не о долге, а о любви, видимо, потому что важнейшая для него теория подлинной коммуникации должна быть цельной и органично включать в себя понимание, с чем любовь согласуется лучше, чем моральный долг.

Итак, любовь – подлинный способ экзистенциальной коммуникации, к коммуникации же человек обязывается самой своей природой ("Вне коммуникации я ничто," – пишет Ясперс. Первооткрывателем этого факта его, конечно назвать трудно). Подлинная коммуникация - высшее возможное событие в жизни двух людей, наибольшее горе - ее отсутствие. Коммуникация обогащает, только посредством ее достигается истина ("на всех ступенях объединения людей попутчики по судьбе, любя, находят путь к истине, который теряется в изоляции, в упрямстве и своеволии, в замкнутом одиночестве" Она и цель, и средство, и способ существования, и награда за него, и т.д.

Таким образом, общение врач-больной обязано быть коммуникационным, просто потому что оба люди, и любовью, если врач хочет, чтобы его экзистенция была подлинной, и намерен выполнять безусловное требование. Вместе с коммуникацией и любовью появляется интерес к уникальности личности, понятие ее ценности, личное и доверительное отношение, вообще тонкое понимание душевных переживаний, существа общения, а также и существа науки. Например, Ясперс пишет о Фрейде, с которым в теоретическом смысле совершенно не согласен, что это серьезный ученый: Если бы Фрейд .. позволил нам разглядеть его личность, мы могли бы лучше понять мир его психологических идей... Но его личность остается скрытой.".  О том, что Фрейд не открывает в научных трудах свою личность, Ясперс сожалеет на страницах капитального научного труда! Такая реставрация человечности внесла очень полезный шок в естественную науку, которая в то время практически совершенно замкнулась в области объективного (к чему она и сама по себе весьма склонна). Собственную личность Ясперс тоже старался не скрывать, обосновывая это, например, тем, что когда наряду с его результатами будут известны истоки его мысли и причины, вследствие которых родились его задачи, станет более ясна неизбежная ограниченность и, благодаря этому, другие не повторят его ошибки. Он подчеркивал, что все, что он пишет, имеет промежуточный характер, то есть демонстрировал прогрессистский подход к истине.

 Ясперс противопоставляет понимание и объяснение. Объяснение - это, так сказать, обращение с объектами: описание присущих им свойств, то есть переведение этих свойств на язык терминов, классификация объектов по ячейкам (какой-нибудь) теории. Поэтому если человека объясняют, то это непременно превращение человека в объект, свойства которого более или менее доступны и который подвергается большему или меньшему переводу на язык законов и теорий.

Понимание – принципиальная позиция при общении двух нормальных людей, то есть по-иному названная коммуникация, она не предполагает (по Ясперсу) для себя никаких предпосылок. Понимание заключается, если можно так выразиться, в том, чтобы проследить связную цепь идей. Как каждая из этих идей соотносится со своим, выражаясь упрощенно, предметом, известно каждому на собственном опыте. Как происходит связывание идей (так сказать, психическая причинность) – тоже. До тех пор, пока все думают, некоторым образом, одинаково, каждый может понять другого. Нарушается при психозах скорее психическая причинность, чем связь предметов с идеями, впрочем, возможно и второе: например, при шизофрении смерть близкого человека может вызвать радость, это нарушение связи предмета и идеи, а может быть такое, что человек "внутренне" скорбит, но при этом действует так, как будто ему хорошо – это непонятная связь в смысле психической причинности.

В чем заключается данность друг другу двух "нормальных" людей (понимание). Во всяком случае, они друг для друга каким-то элементарным образом предсказуемы и психологически объяснимы. Безумный кажется непредсказуемым и психологически необъяснимым, то есть, в данном случае, непонятным. Именно вследствие непонятности (непредсказуемости) появляются "каузальные" теории, которые могут быть любыми и по сути представляют собой добавление чего-то (онтологически действующего) к первичной человеческой - всегда по большому счету понятной - сущности. В таком смысле, например, действует теория мозгового повреждения, или, как у Крепелина, эндогенного процесса. Важно, что это именно добавление чего-то действующего (к чему-то человеческому), а не только, например, классификация, или редукция к веществу, или каузальность в смысле чистого объяснения. Ясперс формулирует отказ от каузальных связей как отказ рассматривать человека как объект, но на самом деле нужно добавить: его феноменологический подход - это отказ от добавления к человеческой природе нечеловеческих действующих сущностей, которые по сути в "каузальных" теориях всегда предполагаются.

Поэтому, если когда идет речь о здоровых людях, понимание происходит по чистой аналогии, то когда о больных - оно не происходит никак, но, однако, ничего нельзя добавлять; это и называется, в данном случае, редукцией теоретизирования. Все это подробно изложено в «Общей психопатологии» и в своих идеях вытекает из феноменологии. Правда, разумеется, назвать это феноменологией в смысле разработанного философского учения нельзя. Философски это самое начало феноменологии. От Гуссерля в этом только то, что нужно редуцировать теории. Однако в смысле психиатрии это революция. До Ясперса о понимании психически больных вообще не шло речи, и о редукции теорий тоже.

Итак, 1) гипотезы и теории болезней, 2) каузальное объяснение, 3) ясную классификацию, 4) человека как объект… - Ясперс заменяет на: 1) чистое описание, 2) понимание через любовь, 3) условную классификацию, 4) человека как индивидуальность…

Ясперс пишет, что у понимания существуют свои ограничения. Например, это предпосылки, заданные культурой. Даже при общении двоих, имеющих общую культурную основу, в чем-то они пересекаются только отчасти, и процесс понимания это может до некоторой степени искажать.

 Чтобы понимать, нужна любовь, по крайней мере, в виде доброй воли. Ведь стоит задача проследить взаимосвязь идей внутри чужого сознания ("мира"). Конечно, наиболее очевидные связи понятны и без особых усилий, хотя даже их часто можно поставить под сомнение. Но область возможного у других всегда больше, чем может представить себе один (именно поэтому "в коммуникации заключены истоки истины"), и, когда речь о психической причинности, далеко не все может быть доказано. В той области, которая не совпадает, допустим, у врача и больного, заключается потенциальное подозрение на безумие. Но (до какой-то степени) непонятные ранее связи могут предстать и понятными, если этого хотеть. С другой стороны, даже понятное можно представить непонятным, например, если слишком догматически придерживаться определенного ограниченного взгляда на ситуации, когда реальный взгляд не столь ограничен. Чтобы расширять горизонт понимания, Ясперс рекомендует врачам читать Достоевского, Кьеркегора, Ницше и т.п.

Итак, Ясперс начинает идти по тому пути, который один человек способен пройти к другому человеку ради понимания его и единения с ним, при максимальном, самое желательное – беспредельном, наличии любви и доброй воли. Поскольку речь идет о психически больных людях, приходится понимать иногда довольно странные вещи, но многие из них под натиском воли к любви сдаются. Однако в конце все-таки появляется тупик в виде таких психотических явлений, понять которые, как ему кажется, нельзя в принципе. Перед ними нормальное сознание, по Ясперсу, отступает. Ему остается лишь описывать то, что оно видит, стараясь по возможности меньше – в отсутствие понимания – выносить суждения.

Таким образом, когда речь о психозе, результатом экзистенциальной установки (на коммуникацию, любовь, затем – как следствие - понимание) является чисто феноменологический подход (нейтральное описание явлений). Видимая разница между ними в том, что если в первом случае врач должен быть максимально эмоционально наполнен (ведь даже если речь идет о коммуникации нормальных людей, понимание невозможно без любви, на что Ясперс специально указывает; что касается психически больных - которых в принципе можно понять, - то сама идея понять их изначально должна быть продиктована любовью, поскольку в этом случае понимание не очевидно), то во втором - когда речь о тех, кого невозможно понять -  он обязан сохранять полную отрешенность от эмоций. На самом деле даже и здесь нет противоречия. Нейтральность во втором случае вынужденная, только потому, что абсолютно непонятного больного любить невозможно. Он, если можно так выразиться, обречен сделаться чужим.

Что Ясперс, разумеется, гораздо лучше понимал тех своих больных, которых любил, видно по его книге "Стриндберг и Ван-Гог».

Категории психиатрии в ее сегодняшнем состоянии, пишет Ясперс, слишком грубы, чтобы с их помощью можно было проанализировать произведения Гельдерлина, созданные в первые годы его заболевания шизофренией. Наоборот, это психиатрия должна учиться на таких уникальных случаях, как случаи Гельдерлина и Ван Гога. И для этого надо прежде всего выслушать знатоков языка и языковых возможностей, причем таких, которые владеют понятийным аппаратом для соответствующего анализа. Они могут обеспечить понимание того, что именно было непосредственно пережито, а что — добыто работой души. При этом выстроить здесь объективное доказательство трудно, ибо для того, чтобы что-то выявить, нужно предварительно уже достичь некоторого определенного понимания, и какая-то чисто рациональная трактовка содержания здесь отнюдь ничем не поможет. Но и постижение того, что уже выявлено, возможно лишь для эстетического понимания, а не для «научного», ищущею объективные характеристики, которые предполагается сосчитать и измерить. Не исключено, что последнее иногда возможно, однако и в этом случае должен быть понят «смысл», иначе все эти характеристики останутся непостигнутыми, неинтересными внешними подробностями, имеющими чисто количественный характер и не отражающими никакой специфики.

Ясперс не щадит своих коллег говоря: «Психиатры своими негативными ценностными суждениями часто неоправданно облегчают себе жизнь. Быстро определить что-то как «непонятное», «следовательно, безумное», назвать что-то пустым, тривиальным, неестественным, спутанным — вес это очень сомнительно. Это может быть и справедливо, но всегда интереснее попытаться увидеть какое-то позитивное проявление, что-то понятное, наполненное, функционирующее, ибо только на этом пути можно продвинуться дальше, тогда как после упомянутых негативных оценок все быстро заканчивается».

Послесловие.

(Творческое конструирование возможного диалога).

- Как вам кажется, доктор Ясперс, в чем нуждается «Маленький самурай», как его можно понять?

-         Понимание возможно только с позиции любви и искренней заинтересованности. Возможно, в них он и нуждается. В своем непрерывном, долговременном развертывании гений создает для себя новые миры и растет в них. Если говорить о моих пациентах, то можно сказать что больной гений тоже создает себе некий новый мир, но он разрушает себя в нем.

-         Удалось ли вам найти новое знание и что вас по-настоящему интересовало?

-         Если согласиться с тем, что во время шизофрении болезненный процесс является одним из условий создания художественного произведения, то, пожалуй, можно сказать, что это вполне бесполезное знание, ибо в нем не содержится ничего кроме того, что и так давно известно, именно: что всякое возбуждение нервной системы может высвобождать творческие способности у предрасположенных к этому людей. Моя позиция здесь такова, что мне подобные общие положения вообще неинтересны, но меня в высшей степени интересуют, более того — потрясают проявления необычных зависимостей, обнаруживающихся в отдельных конкретных случаях. Впрочем, вопрос о том, что меня интересует, не может считаться научным (из книги «Стринберг и Ван Гог»).

Продолжение следует.

Литература:

1. Карл Ясперс «Общая психопатология» Изд-во «Практика», 1997 г.
2. Карл Ясперс «Стринберг и Ван Гог» СПб, 1999
3. Елена Косилова «Культурологический анализ истории психиатрии» (материалы диссертации). http://hpsy.ru/public/x1307.htm